Kategoria: Blog

Odpowiedzialność karna lekarza

Zawód lekarza polega ochronie życia i zdrowia ludzkiego, zapobieganiu chorobom, leczeniu chorych i niesieniu ulgi w cierpieniu, a mówiąc ogólniej: na udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej. Jest to zawód zaufania publicznego, wymagający odpowiednich i wysokich kwalifikacji zawodowych oraz moralnych i etycznych, ściśle związany z ochroną najważniejszych dóbr prawnych w postaci zdrowia i życia ludzkiego. Z tego względu wykonywanie zawodu lekarza jest obarczone dużym ryzykiem i ogromną odpowiedzialnością.

Rodzaje odpowiedzialności w związku z wykonywaniem zawodu lekarza 

Wśród rodzajów odpowiedzialności lekarza wymienia się:

  •  odpowiedzialność zawodową – związaną z naruszeniem zasad etyki lekarskiej oraz przepisów dotyczących wykonywania zawodu lekarza,
  •  odpowiedzialność cywilną – w przypadku zaistnienia szkody lub krzywdy u pacjenta (lub członków jego rodziny), które pozostają w tzw. adekwatnym związku przyczynowym z działaniem/zaniechaniem personelu lekarskiego, 
  •  odpowiedzialność karną – gdy lekarz w związku z wykonywaniem zawodu popełnił zawiniony czyn zabroniony,
  •  odpowiedzialność pracowniczą – dotyczy sytuacji, gdy lekarz nie wykonywał lub wykonywał nienależycie swoje obowiązki pracownicze wynikające ze stosunku pracy,
  •  odpowiedzialność administracyjną – która wiąże się z naruszeniem przepisów materialnego prawa administracyjnego na gruncie prawa medycznego, dotyczy w szczególności naruszeń w zakresie refundacji produktów leczniczych czy finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. 

W niniejszym artykule zostanie poruszona kwestia odpowiedzialności karnej za błąd w sztuce lekarskiej.

Czym jest „błąd medyczny”, „błąd lekarski”, „błąd w sztuce medycznej”? 

W orzecznictwie i piśmiennictwie branżowym przyjmuje się, że „błędem medycznym” w odniesieniu do lekarza (samo pojęcie „błąd medyczny” odnosi się także do innych osób wykonujących zawód medyczny), jest zawinione postępowanie niezgodne z zasadami wiedzy i nauki medycznej w zakresie dostępnym dla lekarza, które spowodowało u pacjenta szkodę. Lekarz w procesie udzielania świadczeń medycznych jest gwarantem życia i zdrowia pacjenta. To właśnie na lekarzu ciąży szczególny obowiązek dochowania należytej staranności oraz stosowania powszechnie obowiązujących reguł postępowania według wskazań aktualnej wiedzy medycznej. 

Przesłanki odpowiedzialności karnej lekarza 

Punktem wyjścia dla rozważań o odpowiedzialności karnej lekarza za błąd w sztuce medycznej jest tak naprawdę sięgnięcie do zasad ogólnych odpowiedzialności karnej. 

Zgodnie z przepisem art. 1 Kodeksu karnego odpowiedzialność karną ponosi ten, kto popełnia czyn zabroniony pod groźbą kary przez ustawę obowiązującą w czasie jego popełnienia, którego społeczna szkodliwość jest wyższa niż znikoma i można mu przypisać winę w czasie popełnienia czynu. Czyn zabroniony jest określany mianem przestępstwa. 

W zależności od przyjętego kryterium przestępstwa zostały podzielone ze względu na:

1)    podmiot, który popełnił przestępstwo:

a)    powszechne – może je popełnić każda osoba, która jest zdolna do ponoszenia odpowiedzialności karnej,

b)   indywidualne – może je popełnić osoba, która charakteryzuje się określonymi cechami lub właściwościami,

2)    formę realizacji czynu: 

a)    działanie, które jest aktywnym zachowaniem się sprawy i polega na podjęciu czynności w określonym przez ustawę kierunku, 

b)   zaniechanie, z którym mamy do czynienia wtedy, gdy dana osoba nie zachowała się w sposób od niej wymagany,

c)    działanie i zaniechanie, 

3)    wystąpienie skutku: 

a)    materialne (skutkowe), którego dokonanie następuje z chwilą wystąpienia skutku, który stanowi znamię czynu,  

b)   formalne (bezskutkowe), dla dokonania których wystarczy samo zachowanie sprawcy, wśród znamion typu czynu nie ma skutku,

4)    wagę czynu:

a)    zbrodnię, gdy czyn zabroniony zagrożony jest kar pozbawienia wolności na czas nie krótszy od lat 3 albo karą surowszą,

b)   występek, gdy czyn zabroniony jest grzywną powyżej 30 stawek dziennych albo powyżej 5000 zł, karą ograniczenia wolności przekraczającą miesiąc albo karą pozbawienia wolności przekraczającą miesiąc,

5)    stronę podmiotową:

a)    umyślne, jeśli sprawca ma zamiar popełniania czynu zabronionego, tj. chce go popełnić albo przewidując możliwość jego popełnienia na to się godzi,

b)   nieumyślne, jeśli sprawca nie ma zamiaru popełnienia czynu zabronionego albo go popełnia wskutek niezachowania ostrożności, która w tych okolicznościach była wymagana, choć przewidywał albo mógł przewidzieć możliwość popełnienia czynu,

c)    umyślno-nieumyślne i nieumyślno-umyślne.

Warto zauważyć także, że odpowiedzialności karnej za przestępstwo skutkowe popełnione przez zaniechanie może podlegać tylko ten, na którym ciążył szczególny, prawny obowiązek zapobiegnięcia skutkowi, czyli gwarant.

O odpowiedzialności karnej lekarza za błąd w sztuce medycznej można mówić wtedy, gdy zostaną spełnione łącznie przesłanki:

  •  wystąpi ujemny skutek w postaci naruszenia dobra prawnego lub narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo jego naruszenia, 
  •  błąd lekarski polegający na zachowaniu się w sposób sprzeczny wiedzą i praktyką lekarską oraz na niezachowaniu ostrożności,
  •  związek przyczynowy między zachowaniem się lekarza (działanie/zaniechanie) a negatywnymi konsekwencjami dla zdrowia lub życia pacjenta,
  •  wina lekarza.

Zasadniczo nie ma jednego przepisu czy ustawy, które stanowiłaby o zakresie odpowiedzialności karnej lekarza za błąd medyczny. Ale najważniejsze regulacje znajdują się w przepisach ustawy Kodeks karny w rozdziale poświęconym przestępstwom przeciwko zdrowiu i życiu. Przykładowe przestępstwa, które może popełnić lekarz w związku z wykonywaniem zawodu, to nieumyślne spowodowanie śmierci (art. 155 k.k.) ciężki uszczerbek na zdrowiu (art. 156 k.k.), średni lub lekki uszczerbku na zdrowiu (art. 157 k.k.), uszkodzenia w okresie prenatalnym (art. 157a k.k.) czy narażenia na niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (art. 160 k.k.)

Czy lekarz zawsze jest „gwarantem”?

Nie. Co do zasady lekarz jest uznawany za gwaranta ochrony zdrowia i życia ludzkiego, bo z tym wiąże się istota wykonywania zawodu lekarza. Natomiast nie w każdej konfiguracji dany lekarz będzie miał status gwaranta. Zależy to od różnych okoliczności, choćby od tego, jaką funkcję i na jakim etapie w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych pełnił lekarz. 

Przykładowo: pacjent XY trafił na oddział chirurgiczny do amputacji kończyny dolnej prawej, został mu przydzielony lekarz prowadzący ZW. Ze względu na choroby współistniejące u pacjenta XY i wątpliwości lekarza prowadzącego ZW co do skutków operacji, poproszono o konsultację dyżurującego lekarza kardiologa AB, który nie stwierdził żadnych przeciwwskazań „kardiologicznych” do operacji. Po operacji okazało się, że pacjentowi XY została amputowana kończyna dolna lewa a nie prawa. Czy w takiej sytuacji konsultujący lekarza kardiolog AB był gwarantem? Nie, lekarz konsultujący AB jest odpowiedzialny wyłącznie w zakresie przeprowadzonej konsultacji, choć to lekarz prowadzący XY finalnie podejmuje dalsze decyzje, natomiast za operację odpowiada lekarz-operator (w uproszczeniu), który może ale nie musi być jednocześnie lekarzem prowadzącym danego pacjenta. 

Trzeba pamiętać, że „Lekarz może odpowiadać karnie za przestępstwo przeciwko życiu lub zdrowiu pacjenta w związku z zabiegiem leczniczym tylko w razie zawinionego błędu sztuki lekarskiej. Ustalenie błędu w sztuce lekarskiej zależy od odpowiedzi na pytanie, czy postępowanie lekarza w konkretnej sytuacji i z uwzględnieniem całokształtu okoliczności istniejących w chwili zabiegu, a zwłaszcza tych danych, którymi wówczas dysponował albo mógł dysponować, zgodne było z wymaganiami aktualnej wiedzy i nauki medycznej oraz powszechnie przyjętej praktyki lekarskiej” (tak: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 12 lutego 2013 roku, II KK 124/12, LEX nr 1277697).

Co było powodem pomyłki lekarza-operatora w powyższym przypadku? Mógł się tylko i aż pomylić, bo był zmęczony, rozkojarzony, słabo się czuł i nie powinien był w ogóle operować. Ale błąd mógł być też wynikiem nieprawidłowo prowadzonej dokumentacji medycznej, bo (i) lekarz przyjmujący błędnie wpisał w dokumentacji przy przyjęciu, że do amputacji jest kończyna lewa (a nie prawa), (ii) lekarz – radiolog w opisie badania TK kończyny wpisał, że to w lewej (a nie w prawej) kończynie zaszły nieodwracalne zmiany, (iii) lekarz prowadzący pacjenta musiał pilnie opuścić szpital i przekazał swojemu zastępcy, że do amputowania jest lewa (a nie prawa) kończyna a zastępujący tego nie zweryfikował w dokumentacji pacjenta i taką informację przekazał zespołowi operującemu. Możliwości jest naprawdę wiele i zakładanie z góry, że to lekarz popełnił błąd medyczny jest nieprawidłowe. 

O gwarancie w praktyce

Wyobraźmy sobie sytuację, że przeprowadzana jest operacja chirurgiczna w jamie brzusznej, a dokładniej usunięcie guza nowotworowego na dwunastnicy u kilkudziesięcioletniego pacjenta. Zespół w sali operacyjnej składa się z chirurga operatora, dwóch chirurgów asystentów, lekarza anestezjologa oraz trzech pielęgniarek. Podczas operacji nie dochodzi do żadnych nieprawidłowości, kończy się powodzeniem, pacjent zostaje wypisany do domu. Za kilka miesięcy okazuje się, że u pacjenta znaleziono dwie serwety chirurgiczne, które zostają usunięte przy kolejnej operacji, a które pozostawiono podczas pierwszej. Doszło jednak do powikłań w postaci perforacji jelita i wstrząsu septycznego – po miesiącu pacjent zmarł. 

Kto w tym przypadku odpowiada za pozostawienie materiału w ciele pacjenta? Odpowiedź wydaje się oczywista. Na pewno chirurg, który operował pacjenta. Przecież to on bezpośrednio manewrował w jamie brzusznej pacjenta, używał materiałów opatrunkowych i on sprawdzał pole operacyjne po zakończeniu czynności. Ewentualnie lekarze asystujący operatorowi, bo także „zaglądali” do jamy brzusznej. No dobrze. A kto liczy ilość wykorzystanych materiałów i  podczas operacji? Tym zajmuje się instrumentariuszka. To ona odpowiedzialna jest za liczenie wydanych i zwróconych materiałów i narzędzi. Ale operator chyba musiał widzieć te dwie serwety? Skoro nie zauważył, to znaczy, że nie sprawdził dokładnie pola operacyjnego. A jak było naprawdę?

Otóż okazuje się, że serweta w kontakcie z krwią bardzo się kurczy i przybiera wielkość mandarynki czy piłeczki do gry w ping-ponga. Jeśli wyobrazimy sobie, jak wygląda jama brzuszna człowieka od środka, czyli mnóstwo krwi, pętle jelitowe, tkanka tłuszczowa i inne narządy – to wydaje się oczywiste, że znalezienie „czerwonej piłeczki do ping-ponga” może być bardzo trudne, o ile nie niemożliwe w ogóle. Operator sprawdza pole operacyjne wizualnie, także palpacyjnie (w miarę możliwości) ale pacjent nie może pozostawać zbyt długo „otwarty” na stole operacyjnym, bo przedłużająca się operacja i pozostawanie „otwartym” zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań.

Ta historia wydarzyła się naprawdę

Chirurg operator został oskarżony o popełnienie czynu z art. 160 § 3 k.k. i art. 155 k.k. w zw. z art. 11 § 2 k.k., tj. o nieumyślne narażenie pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w ten sposób, że nie zachował wymaganej w okolicznościach sprawy ostrożności i pozostawił w jamie brzusznej dwie chusty chirurgiczne podczas przeprowadzanej operacji. Drugiej operacji, po której pacjent zmarł wskutek powikłań, nie trzeba byłoby w ogóle przeprowadzać, gdyby nie to, że podczas rutynowej kontroli jamy brzusznej (badanie obrazowe) wykryto, że znajduje się tam jakieś ciało obce i należało je usunąć.

Lekarz operator został uniewinniony w pierwszej instancji, a mimo apelacji oskarżyciela publicznego i posiłkowego, w drugiej instancji utrzymano wyrok w mocy. W uzasadnieniu wskazano, że lekarz operator przed „zamknięciem” pacjenta sprawdził pole operacyjne, zaś oskarżyciele nie wykazali, aby chirurg tego nie zrobił. Biegli w opiniach wskazali, że mimo przeszukania pola operacyjnego można nie odnaleźć serwety, ponieważ w kontakcie z krwią serweta bardzo się kurczy i staje się podobna do wnętrzności jamy brzusznej. Poza tym instrumentariuszka potwierdziła operatorowi, że liczba wydanych i zwróconych materiałów opatrunkowych się zgadza. Chirurg mógł w związku z tym pozostawać w uzasadnionym przekonaniu, że w jamie brzusznej pacjenta nie pozostawiono żadnych ciał obcych. Istotą tej sprawy było to, jak dogłębnie i wnikliwie operator jest zobowiązany do sprawdzenia pola operacyjnego przed zaszyciem powłok, zwłaszcza w kontekście potwierdzenia zgodności liczby zużytych materiałów opatrunkowych przez instrumentariuszkę. Równie ważnym elementem w tej sprawie było to, że członkowie zespołu operacyjnego muszą mieć do siebie zaufanie – skoro osoba odpowiedzialna za liczenie materiałów opatrunkowych potwierdziła zgodność, to lekarz operujący nie miał podstaw do kwestionowania czy nie dawania wiary słowom instrumentariuszki.

Podsumowując: nie można było w tej sprawie przypisać chirurgowi braku należytej staranności, która wymagana jest od głównego operatora jako gwaranta przeprowadzanego zabiegu.

Szczegółowe informacje o ww. sprawie: wyrok Sądu Okręgowego we Wrocławiu z dnia 21 sierpnia 2020 r roku, sygn. akt IV Ka 1002/19, LEX nr 3104363.

 Podsumowanie

Możliwości konfiguracji przy odpowiedzialności karnej lekarza za błąd medyczny jest wiele.  Dlatego też każdy przypadek należy rozpatrywać odrębnie, w odniesieniu do konkretnej sytuacji i towarzyszącym jej okolicznościom. Z pozoru prosta sprawa może okazać się bardzo zawiła i trudna pod kątem ustalenia odpowiedzialności danego członka personelu medycznego. Opinia biegłych lekarzy w karnych procesach medycznych jest bardzo ważnym dowodem, jeśli nie najważniejszym. Nie można jednak zapominać, że ostatecznie werdykt wydaje sąd i dlatego w tego typu sprawach kluczowa jest bardzo dobra znajomość przepisów z zakresu szeroko rozumianego prawa medycznego. To obowiązek, z którego powinni się wywiązać nie tylko oskarżyciel i obrońca, ale przede wszystkim sąd. Nie można poprzestać na „tylko” na przepisach „ogólnego” prawa karnego ale trzeba sięgnąć m.in. do ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, ustawy o działalności leczniczej, ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych czy ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym. 

Odpowiedzialność karna lekarza za błąd medyczny jest dość ważnym rodzajem odpowiedzialności w związku z wykonywaniem zawodu lekarza. Jednakże w praktyce liczba procesów karnych, w których na ławie oskarżonych zasiadają lekarze jest zdecydowanie mniejsza niż w „medycznych” procesach cywilnych, w których poszkodowani pacjenci lub ich rodziny domagają się od pozwanego lekarza zapłaty odszkodowania czy zadośćuczynienia. Nie jest też regułą, aby lekarze zostawali finalnie skazywani na karę bezwzględnego pozbawienia wolności – częściej mamy do czynienia z karą pozbawienia wolności z warunkowym zawieszeniem jej wykonania.

W mojej ocenie proces cywilny wiąże się z większym ryzykiem dla lekarza niż proces karny. Dlaczego? W sprawach cywilnych o błędy medyczne coraz częściej zapadają wyroki zasądzające na rzecz pacjentów i ich rodzin ogromne sumy zadośćuczynienia i odszkodowania, często wynoszące kilkaset tysięcy złotych a nawet przekraczające jeden milion złotych. Lekarze muszą posiadać obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej i minimalna suma gwarancyjna ubezpieczenia wynosi 75.000 euro na jedno zdarzenie oraz 350.000 euro na wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczeniowym (rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 29 kwietnia 2019 roku w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą). Jeżeli jakiś lekarz jest bardziej „szkodowy”, to taka polisa OC może nie wystarczyć na zaspokojenie roszczeń pacjentów i w przypadku wyczerpania się sumy ubezpieczenia, poszkodowany może sięgnąć wprost do majątku lekarza. 

Powiedzmy, że w danym okresie ubezpieczeniowym lekarz miał zgłoszonych kilka roszczeń o zadośćuczynienia i odszkodowanie za błąd medyczny. Łączna ich suma wyniosła 1,4 mln zł i we wszystkich tych sprawach zapadły prawomocne wyroki zasądzające świadczenia na rzecz pacjentów. W jednej ze spraw została dodatkowo zasądzona renta na rzecz małoletniego pacjenta w wysokości 10.000 zł miesięcznie. Nagle okazuje się, że suma gwarancyjna na polisie OC lekarza uległa wyczerpaniu i ubezpieczyciel nie będzie wypłacał zasądzonej renty. W takiej sytuacji uprawniony ma prawo domagać się zapłaty renty bezpośrednio od sprawcy, czyli lekarza, który będzie musiał wypłacać to świadczenie z własnej kieszeni.